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エントリーフォーム

Ⅰ.共有項目
(基本情報)
企業名必須
記載例:株式会社飛躍
J-Startup企業必須

 該当しない     該当する
代表者の役職必須
代表者の氏名必須
会社設立年月日必須
会社HPのURL必須
郵便番号必須
記載例:123-4567
本社所在地必須
(財務情報)必須
該当しない項目は0をご入力ください。
(単位:円,人)
売上高 営業利益 純利益 資本金 従業員数
前年度
直近年度
Ⅱ.エントリー基本情報
希望参加コース必須
派遣者役職必須
派遣者氏名必須
派遣者略歴(プロフィール500字以内)必須
メールアドレス必須
メールアドレス確認
連絡先電話番号必須
記載例:080-1234-5678
連絡先電話番号確認
緊急時の連絡先電話番号
英語(TOEIC、TOEFL、その他)
    TOEIC
受講年
    TOEFL
受講年
    英会話レベル必須
同行予定人数必須
人 (派遣代表者を含まない)
Ⅲ.エントリー内容
海外展開予定のプロダクト又は事業(以下、事業)の名称必須
上記事業URL
上記事業概要と展開動機(500 字以内)必須
展開予定国における想定ターゲット、解決を目指すニーズや課題を記載ください(500字以内)必須
現在の海外展開の取り組み、及び今後の取り組み予定について記載ください(500字以内)必須
本事業を通じて成し遂げたい事項について記載ください(500字以内)必須
現地で訪れたい施設・企業・個人等を記載ください
施設・企業・個人名 コネクション
その他、知財権所有など特筆すべき事項がありましたら記載ください(500字以内)(任意)
上記で記載いただいた内容を補足する説明資料(PDFファイル2MBまで)を添付してください
Ⅳ.アンケート
本事業について、どちらでご存知になりましたか?(複数選択可)
各種同意必須
下記事項に、同意の確認としてチェックボックスにチェックしてください。
  • (1) 私は、応募に辺り、次の各号のいずれにも該当しないことを表明することに同意します。
    • 訴訟や法令順守上の問題を抱えている者ではないこと。
    • 応募者および所属機関の役員が、暴力団等の反社会的勢力でないこと、反社会的勢力との関係を有しないこと、および反社会的勢力から出資等の資金提供を受けていないこと。
    • 公序良俗に問題のある事業に係る応募でないこと。
    • 公的な資金の使途として社会通念上、不適切であると判断される事業(風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律(昭和23 年法律第121 号)第2 条に規定する風俗営業等)に係る応募でないこと。
    • 国(独立行政法人を含む)の補助金、助成金、その他の支援プログラムを活用する事業に係る応募でないこと。
  • (2) 応募に関する情報について、下記内容に同意します。
    • 第三者への情報提供について上記に入力していただいた個人情報を含む企業に関する情報が平成29年度「グローバル・ベンチャー・エコシステム連携強化事業(中堅・中小企業等イノベーション創出支援プログラム)」の協賛・協力企業、および審査員に提供されることを同意します(同意されない場合は審査対象となりませんので、このフォームを送信できません)